5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）。这是今年继《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》、《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》、全国医保领域打击欺诈骗保专项整治工作之后，医保基金监管领域的又一重大部署。
　　国家医保局自2018年成立以来，长期致力于推动形成基金监管的高压态势，“点线面”相结合的工作机制已初见成效。5年间，全国医保部门对违法违规的医药机构处理154.3万家次，追回医保基金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。
　　此番《意见》明确医保行政部门等各方职责，要求从飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五个维度做实常态化监管，另外针对部门协同、信用管理、异地就医等难点提出健全完善制度机制，将为人民群众的“看病钱”、“救命钱”进一步筑牢屏障。
　　中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受21世纪经济报道记者采访时表示，2020年国办发20号文已提出建设党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。《意见》不仅将飞行检查等有效经验做法以制度化形式固定下来，而且回应了基金监管领域面临的主要难题。
　　“在过往，医保行政部门执法与医保经办部门审查稽核的职责并不明晰，卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等多部门协同的机制也有待完善。《意见》把明确各方职责摆在首位，有利于进一步理顺现有基金监管体制，提升监管效能。”廖藏宜说。
　　飞行检查“利剑出鞘”
　　长期以来，欺诈骗保案件屡禁不止，对医保基金安全构成严重威胁。据公安部食品药品犯罪侦查局二级巡视员许成磊介绍，由于医保回收药品的收购价格和转卖价格之间存在较大获利空间，部分不法分子便在利益驱使下从事非法经营医保回收药品犯罪活动。有的在医院周边摆摊设点收购药品，有的通过代刷医保卡直接从医院骗取药品，还有少数人勾结医药机构、医保定点药店或其工作人员合伙骗开药品。
　　而在医院维度，“虚构病人”、“虚假治疗”等行为颇为常见，最为典型的便是“沈阳骗保案”。2017年至2018年，沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院两家民营医院通过招募“假病人”、提供虚假治疗、伪造病案等方式骗取医保基金，这也使欺诈骗保案件逐渐步入国人视线。
　　东部某城市医保局负责人向21世纪经济报道记者介绍了一件令人啼笑皆非的检查见闻。在检查中部某精神病医院时，检查组意外地发现几乎所有的入院患者都进行过音乐治疗。这本是一项针对特定适应症、在固定场所进行、由责任医师指导的疗法，为何会人人皆适用，进而收取费用？进一步调查发现，所谓的“音乐疗法”，原来是每天固定时间段在病区内播放音乐，这样的方式显然起不到治疗的效果，是典型的违规案例。
　　2018年，国家医保局揭牌成立，打击欺诈骗保、维护基金安全随即成为重点推进工作。时年8月，国家医保局便联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等多部门，在全国范围内集中开展为期5个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这也是我国医保制度建立以来首次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动，并在随后的5年中常态开展。
　　也正是在2018年，查处“沈阳骗保案”给予医保部门新的启示，继而创新探索出飞行检查这项独特的监管制度。
　　飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查，其最重要的特点就是“以上查下、交叉互查”机制，这能有效破解各行业领域中普遍存在的“熟人社会、同级监管”难题。
　　2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。各省份医保部门也效仿国家飞行检查做法，将这一模式本地化，建立起符合本地实际的省级飞行检查机制。2022年，全国省级飞行检查抽查定点医药机构2000余家，追回医保相关资金22亿余元，为维护医保基金安全作出重要贡献。
　　2023年5月1日起，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，该办法规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。
　　此番《意见》亦强调，发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。
　　营造绿色医保生态
　　“飞行检查是以行政权力作为执法依据的治理行动，本质上为事后监管手段，属于医保基金监管制度体系中的一环。为营造‘不敢骗、不想骗、不能骗’的绿色医保生态，关键在于构建涵盖事前提醒、事中审核、事后监管的机制。”廖藏宜说。
　　正如《意见》部署，在飞行检查之外，专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等各条防线也在织牢织密。
　　2023年5月18日，在国新办召开的新闻发布会上，国家医保局局长胡静林介绍称，专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。
　　此外，日常监管通过数据赋能，实现“面上成网”。2022年，医保部门通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。仅通过虚假住院大数据模型精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。
　　前述东部某城市医保局负责人表示，专项整治之所以瞄准这些领域，均是以典型案件为切入点。譬如整治骨科骗保，主要因为华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科存在以不实耗材品规信息违规结算的问题。而心内科整治，主要是聚焦冠脉支架通过集采降价后，医疗机构是否存在滥用药物球囊、过度医疗等问题。
　　智能监控、大数据等现代信息技术则是支撑常态化监管的关键。目前，全国统一的医保信息平台已建成，医保智能监管子系统正在积极发挥效能，而知识库与规则库“两库”的质量则直接关系到智能监管子系统的应用成效。
　　据国家医保局介绍，“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类共79条规则。在这些规则中，如果诊疗行为违反政策限定类规则，运行结果将显示为“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；如果诊疗行为违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。这样既遵循医学规律，充分尊重和保障医师临床诊疗自主权，又实现了事前事中的适当合理干预。
　　当然，以上的监管举措均来自于外部，《意见》则强调强化定点医药机构自我管理主体责任。
　　胡静林指出，医保部门鼓励定点医疗机构举一反三、自查自纠，避免同类违法违规行为重复发生。对主动自查自纠的医疗机构，在检查频次、处罚裁量等方面予以适当考虑，充分体现宽严相济的执法理念。
　　某二甲医院院长告诉21世纪经济报道记者，目前医院已建立医保基金使用的内部管理制度，明确医保处人员专门负责基金使用相关业务，而对临床医生，主要的要求是规范填写病案首页信息。尤其在医保支付方式改革推行后，如果在疾病诊断、主要治疗方式等内容填写上出现差错，如出现套高诊断的行为，则将涉嫌骗保，面临严厉的监管处罚。
　　胡静林指出，下一步，医保部门将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固“不敢骗”高压态势。强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密“不能骗”的天罗地网，完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建“不想骗”的长效机制。
（文章来源：21世纪经济报道）